АВТОНОМНАЯ НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ 
«ЦЕНТРАЛЬНЫЙ МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ»

Заявка на обучение
(физическое лицо)
поля, помеченные звездочками обязательны к заполнению

1.	Название выбранного курса (полностью)*: 									
2.	Количество часов___________________________________________________________________________
3.	Стоимость обучения_________________________________________________________________________
4.	ФИО слушателя (полностью)*:										
5.	E-mail*:														
6.	Мобильный телефон*:												
7.	Форма обучения*:	ОчнаяДистанционнаяДистанционно-очная
8.	Способ оплаты*:	БезналичныйНаличными
9.	Контактный телефон (с указанием кода города)*:								
10.	Контактный факс (с указанием кода города)*:									
11.	Место работы______________________________________________________________________________
12.	Населенный пункт*:																										
13.	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)*:																																			
14.	Адрес по прописке (с указанием индекса)*:																																					
15.	Адрес по регистрации (с указанием индекса)*:																						
16.	Укажите, на какой почтовый адрес (Ф.И.О., название, адрес, индекс) направлять документы*:																														
17.	Дополнительная информация, которую Вы считаете нужным сообщить (пожалуйста, укажите Вашу специальность,  должность):																																																																			
18.	Дата заполнения заявки____________________________________________________________________